אדם שהגיע לגיל פרישה עשוי להיות זכאי לקבל גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי לפי רמת תלותו בזולת ובהתאם לגובה הכנסותיו. אדם שעומד בתנאים הבאים יהיה זכאי לקבל גמלת סיעוד:
כל אדם רשאי לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי פרטי כדי להבטיח שבמקרה שיהפוך סיעודי עקב מחלה או תאונה, המבטחת תשלם לו תגמולי ביטוח שישמשו אותו לצורך קבלת סיוע וטיפול סיעודי. זאת נוסף על זכאותו לקבל גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי כאמור.
תכליתו של הביטוח הסיעודי הפרטי היא להעניק תמיכה כספית למבוטחים שהפכו לסיעודיים עקב מחלה או תאונה ואין ביכולתם לבצע בעצמם פעולות יום יומיות בסיסיות. מצב סיעודי עלול להיגרם לאנשים מבוגרים על רקע מצב רפואי כגון אלצהיימר, דמנציה, שבץ מוחי ועוד. עם זאת, ניסיון החיים מלמד שגם אנשים צעירים עלולים לסבול ממצב סיעודי עקב מעורבות בתאונה או מחלה.
בשונה מהקריטריונים האחידים לקבלת גמלת סיעוד של המוסד לביטוח לאומי, אשר מופיעים באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי וגלויים לעיני כל, חברות הביטוח הפרטיות קובעות בעצמן את התנאים שמקימים זכאות לתגמולי ביטוח סיעודי, בכפוף לקבלת אישור של המפקח על הביטוח.
על פי רוב, ביטוח סיעודי נרכש במסגרת קופות החולים אשר מציעות לחבריהן לבטח עצמן בכיסוי זה, והמבוטח משלם פרמיות מדי חודש בחודשו הכוללות גם ביטוח סיעודי עבורו ועבור בני משפחתו.
רוב חברות הביטוח משתמשות במבחנים דומים לצורך קביעת זכאות לקבלת תגמולי ביטוח. ברוב המקרים, מבחני חברת הביטוח יתמקדו במצבו התפקודי והבריאותי של המבוטח וביכולתו לבצע פעולות יום יומיות בסיסיות. את המבחנים בפועל מבצע מעריך מטעם חברת הביטוח אשר מגיע לביתו של המבוטח ובוחן האם הוא יכול לעבור ממצב של שכיבה למצב של ישיבה בעצמו, האם הוא מסוגל להתפשט ולהתלבש בעצמו, לאכול ולשתות, להתרחץ, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד בעצמו.
אדם שסובל מירידה ממשית ביכולתו הקוגניטיבית, סובל מבוחן מציאות לקוי, חוסר התמצאות במרחב ומפגיעה בזיכרון אשר זקוק להשגחה מלאה, יכול לקבל את תגמולי הביטוח לאחר שהוכר על ידי המבטחת כתשוש נפש.
בפועל, הדרך לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי מהמבטחת מתחילה בהגשת טפסי התביעה ובצירוף המסמכים הרפואיים אשר תומכים בתביעה בהתאם לפירוט שמופיע בפוליסת הביטוח. לתביעה לחברת הביטוח יש לצרף את מלוא החומר הרפואי כולל קבלות עבור טיפולים רפואיים ושירותי סיעוד, חוות דעת רפואיות, תוצאות של בדיקות וסיכומי ביקור מרופאי קופת חולים ומבית חולים.
לפני הגשת התביעה למבטחת, רצוי לעיין בתנאים המופיעים בפוליסת הביטוח הסיעודי ולוודא כי בפוליסה מופיעות הדרישות הרלבנטיות והעדכניות. במקרים רבים חוסר במסמך רפואי בודד אשר דרוש למבטחת בהליך קביעת הזכאות, עלול להוביל לעיכוב ניכר באישור התביעה ובקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי.
בשלב הבא המבטחת תבחן את מסמכי התביעה ואת התיעוד הרפואי שהעביר המבוטח. בחלק מהמקרים המבטחת תתנה את תשלום התגמולים בבדיקתו על ידי רופא מטעמה אשר ייבחן את עמידתו של המבוטח בקריטריונים שקבעה.
אם הרופא מטעם חברת הביטוח קבע שמבוטח אינו במצב סיעודי ולכן אינו זכאי לתגמולי הביטוח, מומלץ לפנות בהקדם האפשרי לעורך דין מקצועי, מיומן ומנוסה בתחום הביטוח הסיעודי כדי שיעזור למבוטח שנדחה לממש את זכויותיו בהתאם לפוליסה. לפי הצורך, עורך הדין יפנה את המבוטח לבדיקה אצל מומחה רפואי שיערוך חוות דעת שתסייע בביסוס זכאות המבוטח לתגמולי הביטוח. במצב שבו המבטחת תמשיך לסרב לשלם את תגמולי הביטוח, חוות הדעת הרפואית תוכל לשמש לצורך הגשת תביעה משפטית נגד חברת הביטוח.
הניסיון מלמד כי מבוטחים רבים שהפכו סיעודיים ופנו למבטחת בתביעה לצורך קבלת תגמולי ביטוח נדחו ונענו בשלילה. חברות הביטוח מעוניינות להשיא רווחים באמצעות מקסום הכנסות ומזעור הוצאות ולכן במקרים רבים הן מנסות להתנער מאחריותן לשלם את תגמולי הביטוח הסיעודי למבוטחים.
טענות הדחייה השכיחות ביותר כוללות בין היתר טענה כי המבוטח השתהה בהגשת התביעה ואינו עומד בתנאים שמופיעים בפוליסת הביטוח לשם קבלת התגמולים. טענה נוספת היא כי המבוטח אינו מוגדר כסיעודי בהתאם לחוות דעתו של הרופא מטעמה או שהוא הסתיר מידע רפואי רלבנטי מהמבטחת. מבוטח שנתקל בדחייה של תביעת ביטוח סיעודי רשאי להגיש נגדה תביעה לבית המשפט או לערער על ההחלטה ישירות מול חברת הביטוח.
לפי פסיקת בתי המשפט, במסגרת הליך משפטי, המבטחת מנועה מלטעון טענות נוספות מעבר לטענות שטענה במכתב הדחייה הראשון ששלחה למבוטח.
כיצד עורך דין יכול לסייע למבוטח לממש זכויות מכוח ביטוח סיעודי?
אדם שהתקשר בהסכם ביטוח עם מבטחת ומעוניין למקסם את סיכוייו לקבלת תגמולי ביטוח יכול לפנות לעורך דין מקצועי, מיומן ומנוסה בתחום הביטוח הסיעודי, אף לפני הגשת התביעה לחברת הביטוח. עורך דין מקצועי ייבחן ביסודיות את תנאי הפוליסה ואת הכיסוי שניתן למבוטח במסגרתה, ויוכל להעריך את סכום התגמולים שמגיעים למבוטח בהתאם למצבו הרפואי והתפקודי.
כאשר חברת הביטוח דוחה תביעת ביטוח סיעודי של מבוטח, עורך הדין ייבחן את נימוקי הדחייה לעומק וינחה את המבוטח ובני משפחתו ביחס לאופן ההתנהלות הנכונה מולה. בתוך כך, עורך הדין יגבש אסטרטגיית פעולה למיצוי זכויות המבוטח מכוח פוליסת הביטוח על ידי הגשת תביעה משפטית נגד המבטחת או לחילופין על ידי הגשת ערעור על דחיית התביעה לחברת הביטוח. במקרים רבים ייצוג משפטי של עורך דין מקצועי ומנוסה בתביעות ביטוח סיעודי יסייע למבוטח ולבני משפחתו לקבל את תגמולי הביטוח בקלות ובמהירות ובתוך כך יחסוך להם טרחה, זמן וכסף.
משרד עורכי דין דוד סער עוסק ומתמחה בדיני ביטוח, דיני נזיקין ודיני עבודה. משרדו נחל הצלחות לא מבוטלות בתחומים השונים, לרבות תקדימים מעניינים. ניסיונו של עו"ד דוד סער כמנהל בכיר לשעבר בחברות ביטוח בתחום הביטוח הפנסיוני וביטוחי נכויות ואובדני כושר, מקנה לו יתרון ברור למימוש הצלחה בהשגת תוצאות ללקוחותיו. ככל שהינך חושש כי נפגעו זכויותיך, גש עוד היום למשרד עורכי דין דוד סער אשר ישמח לסייע לך.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת
visibility_offהשבת את ההבזקים
titleסמן כותרות
settingsצבע רקע
zoom_outזום (הקטנה)
zoom_inזום (הגדלה)
remove_circle_outlineהקטנת גופן
add_circle_outlineהגדלת גופן
spellcheckגופן קריא
brightness_highניגודיות בהירה
brightness_lowניגודיות כהה
format_underlinedהוסף קו תחתון לקישורים
font_downloadסמן קישורים
לאפס את כל האפשרויותcached