בכפוף לעמידה בתנאים לזכאות, המוסד לביטוח לאומי משלם קצבאות נכות מעבודה ונכות כללית למבוטחים שחלו או נפגעו ובעקבות זאת מתקשים להשתכר בכוחות עצמם. כיצד ליווי משפטי של עו"ד מנוסה ומקצועי יסייע למבוטח לממש את זכויותיו ולקבל את מלוא התגמולים?
מאת: עו"ד דוד סער
המוסד לביטוח לאומי נוהג לגבות מתושבי ישראל תשלומים שוטפים קבועים בשגרה, כאשר סכום התשלום למוסד לביטוח לאומי אינו נקבע לפי רמת הסיכון הנשקפת למבוטח, אלא בהתאם להכנסתו ולגילו. כאשר המבוטח מועסק, הרי שתשלום מס בריאות וביטוח לאומי למוסד לביטוח לאומי יתחלק בינו לבין מעסיקו. אם המבוטח אינו עובד הוא יצטרך לשאת בעצמו בתשלום של מלוא דמי הביטוח.
מימוש זכויות לאחר תאונת עבודה
אדם שנפגע בתאונת עבודה ונותרה לו נכות בעקבות התאונה, רשאי להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה בגין נכות מעבודה. ביטוח נפגעי תאונות עבודה של המוסד לביטוח לאומי נועד לעזור למבוטח שנפגע במהלך עבודתו, בדרך לעבודה או בדרכו הביתה מהעבודה, ולפצות אותו על אובדן ההכנסה שנגרם לו בתקופה שלאחר הפגיעה אשר במהלכה הוא לא היה כשיר לבצע את עבודתו. נוסף על כך, חשוב להבהיר כי ביטוח נפגעי עבודה במוסד לביטוח לאומי תקף גם בנוגע למבוטח שלקה במחלת מקצוע או למבוטח שמתמודד עם פגיעה מסוג מיקרו טראומה.
מחלת מקצוע היא מחלה אשר נגרמה לעובד בעקבות חשיפה לחומרים מסוכנים או לסביבה מזיקה במסגרת עבודתו. רשימת המחלות המוכרות על ידי המוסד לביטוח לאומי מפורטת בתוספת השנייה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה). לעומת זאת, פגיעה בעבודה מסוג מיקרו טראומה, הוכרה בפסיקת בתי הדין לעבודה במצבים שבהם העובד ביצע פעולות חוזרות ונשנות במסגרת עבודתו למשך פרקי זמן ממושכים, וביצוע הפעולות במצטבר גרם לו נזק.
הגשת תביעה לדמי פגיעה ולקביעת דרגת נכות מעבודה
עובד שנפגע במסגרת עבודתו כאמור, זכאי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי דמי פגיעה למשך תקופה של 91 יום לכל היותר. במסגרת התביעה לדמי פגיעה העובד יצטרך להציג לביטוח הלאומי אישורים רפואיים המאשרים כי בעקבות הפגיעה אין ביכולתו של העובד להמשיך בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת. עובד שקיבל את דמי הפגיעה מהמוסד לביטוח לאומי ונותר עם נכות עקב הפגיעה בעבודה יצטרך להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה.
במסגרת התביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה, יזומן הנפגע לוועדה רפואית, אשר תבחן את שיעורי הנכות שנותרו לו כתוצאה מהפגיעה בעבודה ותקבע את אחוזי הנכות בהתאם.
לפגישת ייעוץ חינם וללא התחייבות
מלא/י פרטים ונחזור אליך בהקדם:
ליווי משפטי של עו"ד מקצועי, מיומן ומנוסה יסייע למבוטח למצות את זכויותיו
ליווי מקצועי של עורך דין מנוסה ומיומן בהגשת תביעה לדמי פגיעה ולקביעת דרגת נכות מעבודה במקרה הצורך, יסייע למבוטח לשכנע את המוסד לביטוח לאומי כי הוא הוא אכן עומד בתנאים המזכים בדמי פגיעה ובקצבת נכות מעבודה. עורך הדין המייצג יקפיד להגיש את התביעה לקביעת דרגת נכות תוך שנה ממועד ההכרה בפגיעה בעבודה, וזאת מאחר והגשת התביעה באיחור עלולה לגרור הפחתה של סכום גמלת הנכות למבוטח, אם הוועדה הרפואית אכן קבעה לו אחוזי נכות.
עורך דין מנוסה ומיומן שבקיא בהליכים הנחוצים לצורך מימוש זכויות בביטוח הלאומי, יסייע למבוטח למלא את טפסי התביעה המתאימים, יקפיד על מילוי מדויק ומפורט של פרטי הפגיעה, ימסור פרטים על הטיפול הרפואי שהתקבל לאחר הפגיעה, ההגבלות שנגרמו למבוטח בעקבות הפגיעה, פרטים אודות מקום העבודה ותפקיד העובד, ופרטים נוספים לפי הצורך. נוסף על כך, עורך הדין יקפיד לצרף את המסמכים הרפואיים המתאימים, סיכומי ביקור ותוצאות בדיקות אשר מתייחסים למגבלות שנגרמו למבוטח בעקבות הפגיעה, ובמידת הצורך יפנה את המבוטח לקבלת חוות דעת רפואיות בהתאם לפגימות מהן הוא סובל.
לאחר מכן, עורך הדין ייצג בוועדה הרפואית אליה יזומן הנפגע, במסגרתה יטען את טיעוניו בצורה תמציתית וברורה. נוכחותו של עורך הדין בוועדה הרפואית היא חשובה מאוד, שכן הוועדה אורכת מספר דקות בודדות וחשוב מאוד להתמקד בבעיות הרפואיות שבתחום הוועדה הרפואית ולתמוך זאת בתיעוד הרפואי אשר עומד בפני הוועדה.
במידה והחלטת הוועדה הרפואית אינה לשביעות רצון עורך הדין המייצג, קיימת אפשרות להגיש ערר על החלטת הוועדה בתוך 30 ימים ממועד קבלתה.
כיצד אוכל לממש את זכותי לקבל קצבת נכות כללית?
קצבת נכות כללית משולמת למבוטחים מגיל 18 ועד לגיל פרישה, כאשר אדם שעבר את גיל הפרישה לא יהיה זכאי לפנות למוסד לביטוח לאומי בתביעת נכות כללית גם אם הוא עדיין ממשיך לעבוד. התנאים לקבלת קצבת הנכות כוללים בין היתר מבחן הכנסה, כלומר, מבוטח שעובד בעת הגשת התביעה ומשתכר סך של יותר מ-6,331 שקלים לחודש לא יהיה זכאי לקבל קצבת נכות כללית. מעבר לכך, קיימים שני תנאים מצטברים שהמבוטח מחויב לעמוד בהם כדי לגבש זכאות לקצבת נכות כללית.
התנאי הראשון הוא שוועדה רפואית קבעה למבוטח נכות רפואית משוקללת בשיעור של 60% או בשיעור של 40% אם נקבעו לו מספר ליקויים שונים, ועבור אחד מהליקויים נקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 25% לפחות.
אם המבוטח עומד בתנאי זה, התנאי השני שצריך להתקיים הוא, הבחינה האם המבוטח איבד יותר מ-50% מכושרו להשתכר, כלומר שהנפגע הפסיק את עבודתו ולא מסוגל לחזור אליה למשך תקופה מסוימת או לצמיתות, או לחילופין הוא הפחית את היקף משרתו ושכרו.
עמידה בפני ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי
לאחר הגשת התביעה לקצבה, המבוטח יזומן להיבדק על ידי ועדה רפואית של הביטוח לאומי לצורך קביעת דרגת נכות רפואית. לאחר שהמבוטח נבדק על ידי רופא, אם הוא עומד ביתר התנאים, הביטוח הלאומי ייבחן כיצד הליקויים שמהם הוא סובל פוגעים בכושר עבודתו. אם המבוטח מילא אחר כל תנאי הזכאות, קצבת הנכות החודשית שיקבל תחושב בהתאם לדרגת אי הכושר שנקבעה לו.
ליווי משפטי של עו"ד בוועדה הרפואית יוכל לסייע למבוטח להציג את טיעוניו בצורה ברורה ומפורטת, כאשר עורך הדין ישתמש בכישוריו ובניסיונו כדי לשכנע את הוועדה שהליקוי או המחלה של המבוטח אכן מתאימים לליקויים ו/או למחלות שמופיעים בספר המבחנים של המוסד לביטוח לאומי ועל כן מצדיקים קביעת אחוזי נכות.
לאחר ייצוג הנפגע בוועדה הרפואית, אם עורך הדין המייצג את המבוטח יסבור כי החלטת הוועדה בנוגע לשיעור הנכות אינה מוצדקת, הוא ימשיך לייצג את המבוטח במסגרת הליך ערר לוועדה הרפואית לעררים. חשוב לציין כי בנסיבות מסוימות עורך הדין אף יוכל לערער על החלטת הוועדה הרפואית לעררים אל בית הדין לעבודה עד למיצוי מלוא זכויות המבוטח.
חשיבות התיעוד הרפואי בתביעות למוסד לביטוח לאומי
חשיבות התיעוד הרפואי בתביעות נכות כללית ונכות מעבודה היא מכרעת. מבוטח שאינו מסוגל להציג למוסד לביטוח לאומי מסמכים רפואיים שמשקפים במדויק את הפגיעות שנגרמו לו, מקטין מאוד את הסיכויים לכך שהביטוח לאומי ישלם לו את התגמולים שמגיעים לו. על כן, חשוב מאוד להקפיד לשמור מסמכים רפואיים שנוגעים לפגיעה בעבודה או לנכות הכללית כולל תוצאות בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה, סיכומי ביקור אצל רופאים מומחים, סיכומי אשפוז במידה וקיימים וכל מסמך רפואי רלבנטי אחר.
לנוכח החשיבות של צירוף תיעוד רפואי מתאים לתביעות למוסד לביטוח לאומי, מומלץ לקבל ייעוץ, ליווי וייצוג משפטי מוקדם ככל האפשר בהליך הכרה בנכות מעבודה או בהליך הכרה בנכות כללית. עורך דין מיומן ומנוסה ייבחן את כלל התיעוד הרפואי של המבוטח, ימיין אותו לפי רלבנטיות, ינפה מסמכים בלתי נחוצים ויבנה עבור הלקוח תיק רפואי מבוסס שמציג באופן ברור ומדויק את מצבו הרפואי תוך המחשת הנזקים והפגיעות שנגרמו לו בעקבות התאונה או המחלה.
המומחיות והניסיון המקצועי יאפשרו לעורך הדין להציג את תמונת המצב הרפואי המלאה של המבוטח בפני המוסד לביטוח לאומי, לרבות במצב שבו המבוטח מתמודד עם ליקויים רפואיים מסוגים שונים.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
לקבלת ייעוץ ללא התחייבות
מלאו פרטיכם ונחזור אליכם בהקדם
לפגישת ייעוץ חינם וללא התחייבות
מלא/י פרטים ונחזור אליך בהקדם:
