לא מעט אנשים נפצעים ונחבלים בעקבות אירועים פתאומיים שלא ניתן היה לצפותם מראש. תאונות עלולות להתרחש בכל מקום – בבית, ברחוב או במקומות ציבוריים, ולהותיר את הנפגעים עם נכות המצריכה קבלת טיפולים רפואיים ותקופות שיקום.
הביטוח הלאומי וקופות החולים מממנים חלק מההוצאות הרפואיות. נוסף על כך, חברות הביטוח מציעות פוליסות ביטוח פרטיות אשר נועדו להעניק פיצויים במקרים שאינם מכוסים או להבטיח תשלומים נוספים במקרים שבהם נגרמה נכות בעקבות תאונה. כך גם במקרים שבהם הנפגעים מאבדים את יכולתם להמשיך בעבודתם באותה מתכונת שהייתה לפני התאונה.
פוליסות ביטוח תאונות אישיות מעניקות תגמולים למבוטחים שנותרה בהם נכות כתוצאה מתאונה. אילו סוגי נכות הן מכסות? כיצד נקבעים הפיצויים? ומה עושים אם חברת הביטוח דוחה את התביעה? להלן מספר כללי מפתח להתמודדות מול חברות הביטוח.
פוליסת ביטוח נכות מתאונה מאפשרת קבלת פיצויים חד פעמיים מחברת הביטוח לאחר פגיעה בתאונה שהותירה נכות, וזאת במטרה להבטיח לנפגע קבלת סכום כסף נוסף, במסגרת פוליסה המתווספת במקרים רבים לפוליסת ביטוח החיים או לביטוח תאונות אישיות. הפיצוי יינתן הן במקרים של נכות מלאה והן במקרים של נכות חלקית.
ביטוח נכות מתאונה מאפשר קבלת תשלום באופן מהיר כדי להתמודד עם המצב הרפואי החדש לאחר התאונה וההוצאות הכספיות הכרוכות בו, ללא צורך בתקופת המתנה וללא קשר לתגמולים המתקבלים מהביטוח הלאומי או מפוליסות ביטוח אחרות.
פוליסת ביטוח חיים או פוליסת תאונות אישיות מעניקה כיסוי ביטוחי במקרים של נכות מתאונה, באמצעות תגמולים חודשיים המאפשרים לשמור על רמת החיים במשך תקופת השיקום וההתאוששות. הפוליסה האישית מורכבת בהתאם לגיל המבוטח, גובה משכורתו, מצבו הרפואי ונתונים אישיים נוספים, והפיצויים ניתנים במקרים של נכות, מגוון של נזקים פיזיים, אשפוז ואף מוות. הזכאות לקבלת הפיצויים במסגרת הפוליסה אינה תלויה או קשורה בקבלת גמלאות מהביטוח הלאומי או פוליסות ביטוח אחרות.
הן פוליסת ביטוח נכות מתאונה במסגרת ביטוח חיים והן פוליסת ביטוח תאונות אישיות מכסות נזקי גוף ונכויות שנגרמו כתוצאה מתאונה. תאונה מוגדרת כאירוע חיצוני בלתי צפוי ופתאומי שלא ניתן היה לצפותו מראש, אשר גרם לנזקים פיזיים או נפשיים. כלומר, מחלות אינן נכללות בהגדרת "תאונה". כמו כן, כדי לקבל את הפיצויים יש להוכיח כי התאונה הותירה את הנפגע עם נכות.
מרבית הפוליסות מכסות גם תאונות שאירעו מחוץ לישראל, לרבות כוויות, שברים, סדקים וכדומה שנגרמו בעקבות נפילות, החלקות, שריפות, הצפות ועוד. חשוב לוודא היטב לפני רכישת הפוליסה אילו מקרים היא מכסה.
באילו מקרים יינתנו פיצויים בעקבות פגיעה בתאונה?
חשוב להדגיש כי בכל חברת ביטוח ישנם תנאים שונים למקרים שבהם יינתן כיסוי ביטוחי, ולכן יש חשיבות רבה להבין את כל תנאי הפוליסה לפני רכישתה. באופן עקרוני, פוליסת ביטוח תאונות אישיות מכסה מקרים של מוות, ובמקרה שהמבוטח נותר עם נכות לצמיתות הוא יקבל פיצויים בהתאם לשיעור הנכות שייקבע לו.
הפוליסות מכסות הוצאות רפואיות שונות בעקבות הפציעה, לרבות פינוי באמבולנס, קבלת שירותי אחות פרטית בימי האשפוז, טיפולי פיזיותרפיה ועוד. אם הנפגע נמצא במצב סיעודי, הוא יוכל לקבל בנוסף תגמולי ביטוח עבור מצב סיעודי ובמקרים מסוימים יוכל לקבל פיצוי חד פעמי במקום תגמול חודשי.
חברות הביטוח הן אלו שקובעות את גובה הפיצויים ושיעור הנכות, ללא קשר לקביעותיהם של גורמים אחרים כגון המוסד לביטוח לאומי.
כיצד מוכיחים את מקרה הביטוח, וכיצד מחשבים את סכום הפיצויים?
כאשר מדובר בנכות בעקבות תאונה, ייקבע סכום הפיצוי על פי שיעור הנכות ובהתאם לסכום שנקבע על ידי חברת הביטוח והמבוטח עצמו. סכום זה נקבע בעת רכישת הפוליסה והמבוטח רשאי לשנותו מעת לעת לפי רצונו.
בכל תביעת ביטוח שמגישים לחברת הביטוח, המבוטח עצמו צריך להוכיח ולשכנע שהוא עומד בתנאי הפוליסה וזכאי לקבל את הפיצויים, וזאת באמצעות הצגת ראיות כגון מסמכים רפואיים, תיעוד ממקום התאונה, הבאת חוות דעת רפואיות לעניין הנכות ועוד.
חשוב לדעת כי התביעה מתיישנת בחלוף שלוש שנים ממועד התאונה, וזאת גם אם מגישים בתוך פרק זמן זה את התביעה לחברת הביטוח. משמעות הדבר היא כי אם חברת הביטוח דוחה את התביעה או שהמבוטח מבקש לערער על קביעותיה, יש להגיש תביעה בבית המשפט בתוך שלוש שנים לכל היותר מהמועד שבו אירעה התאונה.
מדוע כדאי לפנות לעורך דין במקרה של תביעת ביטוח לפי פוליסת ביטוח נכות מתאונה וביטוח תאונות אישיות?
לא פעם חברות הביטוח מסרבות לשלם את התגמולים שלהם זכאים המבוטחים בהתאם לתנאי הפוליסה, ולעתים אף דוחות את התביעה כולה באמצעות פרשנויות לא מדויקות לתנאי והגדרות הפוליסה.
פנייה לעורך דין עם ניסיון ובקיאות בתחום הביטוח ובתביעות ביטוח יכולה להבטיח כי מלוא זכויותיכם ימומשו, וכי תקבלו את כל הפיצויים והתגמולים המגיעים לכם מחברות הביטוח.
משרד עורכי דין דוד סער עוסק ומתמחה בדיני ביטוח, דיני נזיקין ודיני עבודה. משרדו נחל הצלחות לא מבוטלות בתחומים השונים, לרבות תקדימים מעניינים. ניסיונו של עו"ד דוד סער כמנהל בכיר לשעבר בחברות ביטוח בתחום הביטוח הפנסיוני וביטוחי נכויות ואובדני כושר, מקנה לו יתרון ברור למימוש הצלחה בהשגת תוצאות ללקוחותיו.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
לפגישת ייעוץ חינם וללא התחייבות
מלא/י פרטים ונחזור אליך בהקדם:
לקבלת ייעוץ ללא התחייבות
מלאו פרטיכם ונחזור אליכם בהקדם
